姓名

性别

出生年月

学号

处分种类

处分日期

处分文号

处分原因

解除处

分申请

签字：          年 月 日

辅导员

意见

 签字：          年 月 日

学院

意见

         签字（盖章）：          年 月 日

学生处 （教务处）意见）

签字（盖章）：          年 月 日

说明

1.此表一式两份

2.请用钢笔填写或打印

3.同时提供学生汇报材料和学院考核记录